열린큰병원
| 신청자 | 구비서류 | 비고 | |
|---|---|---|---|
| 환자본인 | 환자본인의 신분증 (주민등록증), 병사용진단서는 증명사진 3*4cm 2매, 최근 3개월 | ||
| 타인 | 대리인 (보험사) | 환자 신분증 사본, 신청인 신분증, 동의서, 위임장 | |
| 친족 | 환자 신분증 사본, 신청인 신분증, 가족관계 증명서, 동의서 | ||
※ 기타 신청자 별 구비서류는 하단참조(의료법 제 13조 2의 기록열람 (진료기록 사본발급 등)
| 종류 | 수수료 | 장수 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 일반 진단서 (영문포함) | 20,000 | ||
| 장애 진단서 (동사무소) 보행장애 진단서 | 15,000 | 장애인복지법시행 장애등급 | |
| 병사용 진단서 | 20,000 | 사진3장 (3*4cm), 최근 3개월 이내 사진 | |
| 장애 진단서 | 100,000 | 맥브라이드식/AMA식 | |
| 상해진단서 | 50,000 | 3주 미만 | |
| 100,000 | 3주 이상 | ||
| 치료확인서 | 10,000 | ||
| 입·퇴원 확인서 | 1,000 | ||
| 통원치료 화인서 | 1,000 | ||
| 수술 확인서 | 3,000 | ||
| 사본 (후유장애 진단비 추정서, 상해진단서) | 1,000 | ||
| 10,000 | |||
| 차트복사 | 3,000 | 기본 5매 | 기본 5매:3,000, 추가당 : 200 |
| 필름복사 | 5,000 | 장당 | |
| CD복사 | 10,000 | ||
| 진료비 추정서 | 50,000 | 천만원 미만 (추정비용) | |
| 100,000 | 천만원 이상 (추정비용) | ||
| 근로능력평가용 진단서 | 15,000 | 동사무소 제출용 | |
| 의사소견서 (장기요양소견서) | 38,490 | 발급의뢰서 본인일부부담근에 따라 구분됨 |
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| 국민연금 장애 진단서 | 10,000 | 연금용 용지 지참 |
접수해당진료과 접수
진료과주치의에게 요청
담당 진료의사증명서 발급
원무과수납 / 직인날인 및 연번호 교부 후 발급병동간호사에게 신청담당진료의사증명서 발급원무과수납 / 직인날인 및 연번호 교부 후 발급| 신청자 | 신청자범위 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 환자본인 | 환자본인 환자 만 14세 미만 |
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| 친족 |
배우자 직계존속(부모, 조부모) 직계비속(자, 손자) 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모) |
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| 대리인 |
친족 외 지정인 (형제, 자매, 사위, 며느리, 삼촌, 이모, 고모, 친구,지인 등) 보험회사 |
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| 미성년자 14세 미만 | 법적대리인 |
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| 미성년자 14세~17세 | 법적대리인 |
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| 군복부중일 경우 | 친족 |
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| 사망한 경우 |
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