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무릎관절 내시경 클리닉

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반월상 연골 손상

반월상 연골 파열


정상 반월상연골

파열된 반월상 연골
일상생활 혹은 축구, 스키등의 운동 중에 무릎이 꺾이고 돌아가면서 무릎 뼈와 뼈사이에 있는 내측 혹은 외측의 물렁뼈가 찢어지는 손상을 말합니다. 무릎의 통증과 특히 걷고 난후 통증이 심해지며 쭈그리고 앉기가 어렵고 걸을 때 무릎이 빠지는 느낌(무력감)등의 증세가 있습니다. 그대로 방치하면 통증이 지속되며 결국 관절 연골의 마모가 유발되어 관절염으로 발전합니다. 관절 내시경을 이용하여 찢어진 연골을 제거하거나 파열 부위를 봉합하는 수술을 시행합니다.
관절경적 반월상 연골 봉합술

변연부 1/3부분에 주로 파열이 있는 경우 비교적 혈액공급이 잘되기 때문에 연골봉합술을 시행합니다.

관절경적 반월상 연골 절제술

반월상연골파열 관절경소견

반월상연골부분 절제술 후
관절경적 전 전제술은 연골전부를 절제하는 수술법으로 이 경우 슬관절의 압통,관절의 조기 퇴행성 변화, 관절의 불안정성 등이 발생할 수 있으므로 가능하면 부분절제술을 시행하도록 합니다. 부분절제술의 목적은 가능한 한 정상모양의 반월상 연골을 남겨 체중전달의 기능과 관절의 안정성을 유지시켜 퇴행성 변화를 예방하는 것입니다.
반월상연골 이식술

최근에는 연골판 이식술을 시행하기도 합니다. 타인의 연골판을 이식하는 치료방법으로 수술시 성공률이 낮은 것이 단점입니다.

관절 연골 손상

절개 수술과 비교하여 회복 속도가 빠르기 때문에 일상생활에 빨리 복귀할 수 있으며, 치료 비용도 적게 듭니다. 인대수술을 제외한 대부분 수술에서 수술 후 6~8주 정도 지나면 과격한 운동을 제외하고는 수술 이전의 활동 가능했던 상태로 회복이 됩니다.

외상성 및 비외상성 연골파열
외상성 손상은 사고로 인해 연골이 손상되는 경우로 관절연골의 일부나 전부가 뼈로부터 떨어지게 됩니다. 뼈가 노출될 정도로 연골이 떨어진 경우는 자연치유가 되지 않습니다.떨어져 나온 연골조각(유리체)으로 인해 관절에 물이차거나 통증이 생길 수 있습니다. 비외상성 손상 (퇴행성 또는 구조적인 이상, 염증성 질환)인 경우는 관절연골의 기능과 구조에 변화가 생겨 연골이 물렁물렁해지는 연골연화증이 처음에 일어나게 됩니다.연골연화증은 관절 손상의 초기 단계로, 여기에서 진행되면 관절연골의 마모를 초래하여 연골이 떨어져 나가 나중에는 퇴행성 관절염으로 진행되게 됩니다.
증상

관절면 일부에 국한된 병변은 특징적인 증상이나 증세가 없으며 막연한 무릎의 불편감, 둔한 통증, 날씨에 따른 통증의 악화, 시린 듯한 느낌 등 다양한 증상을 보이게 됩니다. 간혹 관절연골 파편으로 인하여 무릎 부종과 관절운동의 제한등과 같은 반월상연골파열과 유사한 증상을 보이는 경우가 많습니다. 이와 같은 증상의 특징으로 정확한 진단이 지연되어 장기간 무릎 증상으로 고생하는 경우가 많습니다.

진단

초기손상은 일반적인 진찰에서 특징적인 소견이 없으며, MRI검사에서도 발견하기가 어렵습니다. 최종적인 진단은 관절경 검사에 의존하는 경우가 많습니다. 연골의 손상이 진행된 경우에는 다양한 X-ray촬영을 통해서 확인 할 수 있으며, MRI검사로 발견할 수 있으나 정확한 진단을 위해 이런 비특이적인 무릎 증상을 호소하는 환자들에게는 관절경검사를 권유하게 됩니다.

치료

관절연골에는 혈관이 없기 때문에 일단 손상되면 대단히 치료가 힘듭니다. 최근에는 고주파기기로 연골부위를 다듬어 주기도 합니다. 연골이 완전히 떨어져 나간 경우에 수술적 치료가 필요한데 크기가 작은 경우에는 골수를 자극하는 간단한 수술 (미세천공술 혹은 미세골절술)을 통해 비교적 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 연골결손부가 클 경우 관절연골 손상은 자가 골연골 이식술, 자가 연골세포이식술 등의 수술방법이 있습니다.

반월상 연골 수술

반월상 연골 봉합술

파열된 반월상 연골의 관절경

봉합 후의 모습
반월상 연골은 매우 중요한 구조물이기 때문에 가능하면 보존하는 것이 바람직하며, 이를 위하여 봉합술을 시행합니다. 파열된 반월상 연골을 봉합하여 파열 부위가 다시 붙게 하려면 몇 가지 조건이 필요합니다. 파열 부위가 혈관이 존재하는 주변부 영역에만 존재해야 하며, 환자의 나이가 젊을수록, 파열된 후 경과한 시간이 짧을수록 그리고 퇴행성 파열인 경우보다 외상성 파열인 경우가 봉합에 유리한 조건이 됩니다. 전체 다리의 정렬 모양 (양 옆으로 휘어진 정도) 도 예후에 영향을 미칩니다. 그리고, 관절경 소견상 파열된 부위가 반월상연골의 전장에 평행한 종파열인 경우가 복잡 파열보다 봉합 후 좋은 예후를 갖는 것은 물론입니다.

그러므로 파열 부위를 봉합하느냐 아니면 절제하느냐에 대한 결정은 이와 같이 여러 인자에 의해 결정되는 것이며 수치로 제시할 수 있는 어떤 절대적인 기준이 있어서 일괄적으로 적용할 수 있는 것은 아닙니다. 이상과 같은 모든 인자들을 고려한 수술 당시 집도의의 판단이 가장 중요하며, 이에 따라 수술의 종류가 결정되게 됩니다. 보통의 경우 관절경을 사용하여 파열된 연골판을 봉합하게 되며, 수술 후에는 파열의 크기나 봉합의 견고함의 정도에 따라 일정 기간 (2~4주 가량) 부목 등을 사용하여 무릎을 고정하는 것이 일반적입니다.

부목을 하는 동안에는 온 체중을 수술한 무릎에 실어서 걸으면 안 되며, 목발을 이용하여 부분 체중 부하를 하게 됩니다. 파열된 부위에 따라서 사용하는 술기가 조금씩 다를 수 있는데, 술기에 따라서는 추가적인 절개가 4~5cm 정도 무릎 옆쪽에 필요할 가능성이 있습니다. 따라서 종합해보면 봉합술 후의 단기적인 회복은 오히려 절제술을 시행하는 경우보다 느리지만, 장기적인 예후를 고려하면 성공적으로 이루어진 봉합술의 예후가 절제술을 시행하는 경우보다 더 좋은 것이 사실입니다.

최근에 관절경적 술기의 발달, 치유를 강화하기 위한 인자를 사용하는 몇 가지 방법의 발달로 인해 이전에는 봉합해 봐야 좋은 예후를 기대할 수 없다고 생각되었던 몇 가지 형태의 파열에도 봉합술을 시도하여 부분적으로 좋은 결과를 얻는 경우가 조금씩이나마 점점 늘어나고 있습니다. 하지만, 아직도 모든 형태의 파열이 봉합 가능하거나 봉합 후 좋은 예후를 가지는 것은 전혀 아니며, 실제로는 절제술이 불가피한 경우가 많습니다.

파열된 부위가 혈액 공급이 불량한 부위의 종파열로 봉합의 좋은 적응이 되지 않기 때문에 다음 사진으로 교체하는 것이 좋겠습니다.
동반월상 연골 절제술

파열된 반월상 연골의 관절경

부분 절제술 후의 모습
봉합술로 좋은 예후를 기대할 수 없고 증상이 심한 반월상 연골 파열에 대해서는 관절경을 이용한 절제술을 시행하게 됩니다. 매우 작은 2~4개의 절개를 통해 나무 젓가락 크기만한 관절경을 삽입하여 수술하므로, 수술 시간도 길지 않고, 수술 후 무릎을 고정하지 않고 바로 걷거나 무릎을 움직일 수 있기 때문에 회복도 빠른 편입니다. 따라서, 수술이 일상 생활에 미치는 영향이 비교적 적으며, 심한 육체적 노동이 필요한 직업이 아니라면 수술 후 며칠 만에 다시 직장에 복귀할 수 있는 장점이 있습니다. 수술 시 절제하는 연골판의 양은 파열의 크기와 형태에 따라 좌우되며 파열이 크고 형태가 복잡할수록 더 많은 양을 절제하는 것이 불가피합니다. 반월상 연골은 절제 후 다시 재생되는 조직이 아니므로, 당연히 적은 양을 절제할수록 장기적인 예후가 양호 합니다. 하지만 크기가 큰 파열의 경우에는 조금만 절제하고 상당한 크기의 파열을 남겨두면 수술 후에도 상당한 통증이 여전히 남기 때문에 통증 완화에 필요한 만큼은 절제해야 하며 무조건 조금만 절제할 수는 없습니다.

절제술 후 예후에 영향을 미치는 인자로, 동반된 관절염의 정도, 전체 다리의 정렬 모양 등이 깊이 관련되어 있으므로, 이러한 여러 인자를 종합적으로 고려하여 수술을 결정하여야 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 단지 MRI만 촬영하여 반월상 연골의 상태만 관찰한 뒤에 이후에 이어질 치료를 서둘러 예상하고 결정하는 것은, 나무만 보고 숲을 보지 못하는 우를 범하는 것과 같습니다. 동반된 관절염이 심하고 다리의 정렬이 좋지 못한 환자에게 단지 찢어진 연골판만 보고 이에 대한 절제술만 시행한다면 오히려 수술 전보다 통증이 심하고 증상이 악화되므로 예후가 좋지 않기 때문에 수술을 신중히 고려하여야 합니다. 특히 관절염이 심하게 진행된 노령의 환자에서는 오히려 수술하지 않는 보존적인 치료가 나을 수도 있습니다. 종합하자면, 전문가에게 올바른 판단을 받아 꼭 필요하다고 생각되는 경우에 절제술을 시행하게 되면 빠른 회복과 좋은 결과를 얻을 수 있는 치료라고 할 수 있습니다.
동종 반월상 연골 이식술

이식술 후 반월상 연골
반월상 연골 파열의 크기가 너무 커서 전 절제술이 불가피했던 경우에는 부분 절제술을 시행한 경우와는 다른 예후를 보이는 경우가 종종 있습니다. 전 절제술을 시행-받은 모든 환자가 같은 경과를 보이지는 않지만, 그 중 일부는 수술 후에도 통증과 부기가 오랫동안 지속되고 조기에 퇴행성 관절염이 진행하는 소견을 보이는 경우가 있습니다. 이런 경우, 증상 완화와 퇴행성 관절염으로의 진행 방지를 위해 반월상 연골 이식술을 고려할 수 있으며, 이미 죽은 다른 사람의 연골판을 사용하게 되므로 동종(同種) 반월상 연골 이식술이라고 부릅니다.

관절염이 심한 고령의 환자에게 효과를 보기는 매우 어렵고, 관절염이 별로 심하지 않고 나이가 젊은 환자에게 더 의미가 큰 수술입니다. 역시 관절경을 이용하여 수술하게 되나, 연골판 이식을 위한 약 5~7cm 의 절개가 무릎 앞쪽에 하나, 그리고 봉합을 위한 절개가 무릎 옆쪽에 하나 필요하게 됩니다.

이 술식은 1989년 경에 처음으로 보고되어 서서히 그 사용 범위가 확대되고 있는 방법으로, 아직 장기적인 예후가 견고하게 정립되어 있지는 않습니다. 하지만, 지금까지 보고된 중, 단기 결과나 소수의 장기적 결과는 비교적 양호하다고 합니다.

즉, 많은 환자들에게서 통증과 부기의 완화를 얻을 수 있었고, 또한 일부 중기 추시 결과에 의하면, 관절염의 진행 속도도 느려졌다고 보고되어 있습니다. 결과가 양호하다고는 하지만, 이식물의 기능이나 수명을 원래 가지고 있었던 본인의 연골판과 비교하여 동일한 정도라고 할 수는 없습니다. 비교적 젊은 환자이고, 전 절제술 후에 지속되는 증상과 관절염의 악화가 조기에 관찰될 때 현재로서 고려할 수 있는 최선의 방법이라고 하겠습니다.

성공적인 수술 결과를 얻기 위해서는 역시 성패에 관련되는 다양한 인자들을 모두 고려해야 합니다. 단지 이전에 반월상 연골 전 절제술을 시행했다는 이유만으로 무조건 동종 반월상 연골 이식술을 고려하는 것은 피해야 합니다. 절대적인 기준을 제시하기는 어렵지만, 환자의 나이가 많을수록, 관절염의 정도가 심할수록, 전체 다리의 정렬이 휘어 있을수록 예후가 좋지 않으므로, 반드시 전문가의 진찰을 받고 수술의 필요성과 성공 가능성을 상담하여 결정하여야 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.

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